Lorsque vous souscrivez une assurance invalidité, vous vous attendez à être couvert en cas d’incapacité de travailler. Malheureusement, il peut arriver que votre assurance refuse de payer les prestations auxquelles vous avez droit. Ce type de situation arrive plus fréquemment qu’on ne le pense, pour diverses raisons.
Véritable source de stresse, sachez qu’il existe des étapes que vous pouvez suivre pour contester la décision de l’assureur et obtenir la couverture à laquelle vous avez souscrit. Dans cet article, L’avocat du Cabinet M et son équipe juridique vous disent tout ce qu’il y a à savoir pour que vous puissiez réagir rapidement lorsque votre assurance invalidité refuse de payer et contester leur décision.
Pourquoi mon assurance invalidité a-t-elle refusé de payer mes prestations ?
Premièrement, sachez que votre police d’assurance invalidité est en droit de refuser de payer les prestations, lorsque vous ne répondez pas aux critères prévus à votre police d’assurance. Vous pouvez, évidemment, faire appel à un avocat spécialisé en assurance invalidité pour contester cette décision.
Toutefois, il convient de souligner que la décision de refuser une prestation d’assurance invalidité doit être fondée sur des motifs légitimes. En effet, un refus peut être justifié dans le cas où l’assuré n’a pas respecté ou n’a pas rempli une obligation contractuelle, ou en cas de négligence de sa part.
Une assurance invalidité peut aussi exercer son refus dans plusieurs situations si :
- L’assuré ne remplit pas les conditions du contrat,
- Les exclusions stipulées dans le contrat s’appliquent,
- Il existe un défaut de paiement des primes,
- L’assuré n’a pas fourni les documents nécessaires pour prouver son invalidité ou s’il a fourni des informations inexactes ou trompeuses.
Autre cas pouvant impliquer un refus d’indemnisation : la surévaluation de votre invalidité. En effet, si l’assuré surestime son incapacité, une vérification peut être exigée. À la suite de celle-ci, l’assureur peut revoir votre indemnisation à la baisse ou la refuser.
Il est donc important dans votre démarche juridique, d’analyser attentivement les raisons invoquées par l’assureur et de vérifier leur conformité.
Les exclusions d’un contrat d’assurance invalidité : Qu’est-ce que c’est ?
Dans votre contrat d’assurance invalidité, il existe plusieurs sortes d’exclusions en lien avec la validation de votre indemnisation. Ces dernières justifient parfois pourquoi certaines compagnies d’assurance refusent de vous payer.
Parmi ces exclusions on peut en distinguer deux types impliquant que votre assurance invalidité refuse de payer une indemnisation : les exclusions générales et les exclusions particulières.
Les exclusions générales
Les exclusions d’un contrat d’assurance invalidité au Québec peuvent varier d’un contrat à l’autre, car elles sont définies par la compagnie d’assurance. Cependant, certaines exclusions courantes peuvent inclure :
- Les actions liées à la volonté et la responsabilité de l’assuré (délits ou crimes) ;
- Les conséquences liées à une émeute, une guerre ou un acte de terrorisme ;
- Des faits liés à la santé de l’assuré, du type blessure ou maladie auto-infligée (suicide, dépression, etc.) : si l’assuré est responsable d’un accident de la route débouchant sur une invalidité du fait d’un taux d’alcool supérieur à la norme, il peut se voir refuser une indemnisation.
Les exclusions particulières
Autre type d’exclusion, les exclusions dites « particulières ». Ces dernières peuvent notamment comprendre :
- Les blessures subies lors de la pratique de sports extrêmes (équitation, parachutisme, boxe, etc.), de loisirs dangereux, ou encore d’une activité professionnelle « à risque » ;
- Les conséquences de troubles psychologiques ou physiques présentes, non diagnostiqués, avant la souscription du contrat ;
- Le surmenage professionnel, etc.
Vous l’aurez compris, il est important de lire attentivement votre contrat d’assurance invalidité pour comprendre les exclusions spécifiques qui s’appliquent à votre police.
Comment contester un refus de mon assurance invalidité ?
Si votre demande d’indemnisation d’assurance invalidité a été refusée, il est important de savoir que vous avez le droit de contester la décision de l’assurance invalidité.
Tout d’abord, vous devez comprendre les raisons de ce refus en demandant des explications claires de la part de l’assureur dans le but de comprendre pourquoi votre demande d’indemnisation a été refusée.
À la suite de cela, si vous souhaitez contester cette décision, vous devrez :
- Relire votre contrat d’assurance invalidité ;
- Rencontrer votre conseiller ;
- Faire un recours à l’amiable ;
- Faire appel à un arbitre extérieur, qui rendra une décision finale et sans appel ;
- Porter le litige devant les tribunaux (en dernier recours).
De quelles preuves ai-je besoin pour prouver mon invalidité à mon assureur ?
Lorsque vous présentez une demande d’indemnisation d’assurance invalidité, il est important de fournir des preuves documentées pour appuyer votre réclamation. Les preuves que vous devrez fournir dépendront de votre état de santé et de la nature de votre invalidité. Voici quelques exemples de preuves que vous pourriez être amené à fournir :
- Rapports médicaux : Décrivant votre état de santé, votre diagnostic et les traitements que vous avez reçus ;
- Documents relatifs aux traitements : Vous devrez aussi présenter des preuves de tous les traitements que vous avez suivis (les médicaments, les chirurgies, la rééducation, etc.) ;
- Témoignages de tiers : Vous pourriez être amené à fournir des témoignages de personnes qui vous connaissent bien (famille, amis ou collègues) pour aider à décrire votre état de santé, comment votre invalidité affecte votre vie quotidienne et votre capacité à travailler ;
- Données financières : Il se peut que si vous demandez une indemnité pour perte de revenu, vous ayez à fournir des documents financiers, comme vos déclarations de revenus et vos relevés de compte bancaire.
Votre assurance invalidité refuse de payer ? Obtenez l’aide d’un avocat spécialisé.
Si votre demande d’indemnisation d’assurance invalidité a été refusée, ne désespérez pas. Vous avez le droit de contester la décision de l’assureur en fournissant des preuves documentées pour appuyer votre réclamation.
Si vous ne parvenez pas à régler la question avec l’assureur, vous pouvez envisager de contacter un avocat spécialisé en droit de l’assurance chez Cabinet M.
Nous ferons en sorte de vous aider dans votre réclamation tout en maximisant vos chances de succès dans la contestation de la décision de l’assureur.